O saneamento do mercado brasileiro de planos de saúde, com a saída de empresas que não têm condições de atuar no setor, é um processo contínuo dentro da Agência Nacional de Saúde (ANS). Somente no ano passado, 356 planos de 56 operadoras tiveram a comercialização suspensa. A ANS avalia que a medida resultou em benefício ao consumidor, “já que esses planos deixaram de ser comercializados porque as operadoras descumpriram prazos máximos para realização de consultas, exames e cirurgias”, informou a assessoria do órgão à Agência Brasil.

Na terça-feira (20), a ANS anunciou a suspensão, por três meses, da venda de 212 planos de saúde de 21 operadoras. A punição ocorre por descumprimento de prazos e negativa de cobertura. Com o anúncio, um total de 246 planos de saúde de 26 operadores estão suspensos. No mesmo dia o Tribunal Regional Federal (TRF) da 2ª Região deferiu liminar determinando que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) reveja as reclamações que devem ser usadas para avaliar a suspensão de cada plano.

Os prazos máximos para atendimento dos usuários foram estabelecidos pela Resolução Normativa 259, de dezembro de 2011, e seu cumprimento pelas grandes, médias e pequenas operadoras é fiscalizado permanentemente pela ANS. De acordo com a resolução, o prazo máximo de atendimento para consulta básica em áreas como pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia são sete dias úteis e consultas nas demais especialidades, o prazo é 14 dias úteis. Já consultas ou sessões com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta, o prazo máximo são dez dias úteis.

A assessoria da agência disse que o número de beneficiários de planos de saúde vêm crescendo em ritmo acelerado no Brasil. Em 2000, eles somavam 31 milhões de pessoas. Hoje, são 48 milhões de beneficiários de planos de assistência médica, o que mostra uma expansão de 55% no período. Outros 18 milhões de beneficiários têm planos exclusivamente odontológicos, segundo a agência.

Com o objetivo de melhorar a relação entre consumidor e operadora e prestador e operadora, além de prever que o beneficiário de plano de saúde receba a assistência por ele contratada, a ANS tem adotado uma série de medidas e definição dos prazos máximos para atendimento. Um exemplo é a exigência que as operadoras justifiquem as negativas de cobertura aos beneficiários, por escrito, em até 48 horas. Outras medidas são a implantação de ouvidorias nas operadoras e a duplicação da capacidade de atendimento por meio do serviço Disque ANS (0800 701 9656).

Em 2012, a ANS recebeu 75.916 reclamações de beneficiários, com destaque para problemas de cobertura - 57.509 reclamações. A assessoria informou que por meio da mediação, a agência conseguiu resolver 78% das queixas de não cobertura apresentadas pelos consumidores, sem que fosse necessário abrir processos na Justiça.

O descumprimento dos prazos máximos de atendimento é punido pela ANS com sanções às operadoras, que vão de multas à suspensão da comercialização de planos e instauração de regime especial de direção técnica, informou a assessoria. As operadoras têm obrigação de oferecer aos beneficiários toda a cobertura por eles contratada e em tempo hábil. Caso o consumidor não consiga agendar atendimento com os profissionais ou estabelecimentos de saúde credenciados pelo plano no prazo máximo previsto, ou tenha negadas coberturas previstas em contrato, deverá fazer a denúncia à ANS por meio de um dos canais de atendimento”.

As consultas e procedimentos realizados em consultório ou clínica com cirurgião-dentista têm prazo máximo de sete dias úteis. O prazo se reduz para três dias úteis na prestação de serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial, mas se eleva para dez dias nos demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial. Para os procedimentos de alta complexidade (PAC) e atendimento em regime de internação eletiva, são necessários até 21 dias úteis.

Os atendimentos em hospital-dia, dependem de até dez dias úteis para aprovação. Já para urgência e emergência, o prazo fixado pela ANS para atendimento é imediato. Para consulta de retorno, o prazo fica a critério do profissional responsável pelo atendimento.

A ANS considera natural a redução registrada no número de empresas do setor nos últimos anos. “Em um mercado regulado, [a redução] é fenômeno natural em qualquer segmento. Não foi diferente no setor de planos de saúde”, informou a assessoria da agência. Desde a criação da agência, há 13 anos o número de operadoras com beneficiários baixou de 1.838 para 1.323.

O monitoramento in loco das operadoras incluiu 98 operadoras no regime de direção fiscal, que é um regime especial instaurado pela ANS nas empresas que apresentam graves anormalidades administrativas e econômico e financeiras. Outra consequência da fiscalização foi que 88 operadoras tiveram o registro de funcionamento cancelado, 113 foram comprometidas em planos de recuperação por problemas econômico-financeiros e 77 se encontram em liquidação extrajudicial. Os dados são relativos a junho deste ano.

Em maio, a agência lançou o Guia Prático da Contratualização. Voltado para prestadores de serviços em saúde e operadoras, a publicação fornece informações sobre as normas em vigor, incluindo cláusulas obrigatórias nos contratos que dispõem sobre itens como reajuste, definição de valores dos serviços contratados, prazos de faturamento e pagamento. O objetivo, disse a ANS, é também evitar conflitos.

Na parte de serviço ao cidadão, a principal recomendação que a ANS faz para as pessoas que pretendem adquirir um plano de saúde é que a contratação seja pensada de acordo com as necessidades do consumidor e de seus familiares. Ou seja, que a pessoa não se deixe levar por uma decisão tomada por impulso, momentânea. O cidadão pode acessar informações sobre as operadoras que atuam no mercado e sua situação junto ao órgão regulador no site da agência - www.ans.gov.br.